Y học tiên lượng trong điều trị ung thư vú

Theo kết quả nghiên cứu này, khoảng 85% phụ nữ ung thư vú ở giai đoạn đầu không cần hóa trị (1). Kết quả này cũng cho biết rằng phác đồ điều trị trong quá khứ là sai, và sẽ làm thay đổi thực hành lâm sàng trong điều trị ung thư vú trong tương lai.

Công trình nghiên cứu quan trọng này được công bố trên NEJM tuần qua đã gây tiếng vang khắp thế giới. Các tập san ngoài NEJM có những bài bình luận về kết quả nghiên cứu. Trong các viện nghiên cứu và bệnh viện, người ta lấy bài báo ra làm Journal Club và thảo luận chuyên sâu. Các tờ báo lớn nhỏ trên thế giới, từ New York Times đến các trạm thông tin internet, đều đưa tin kèm theo những bình luận lí thú. Bài viết này sẽ điểm qua các điểm chính của nghiên cứu để giúp bạn đọc hiểu rõ hơn về ý nghĩa của công trình nghiên cứu.

Ung thư vú là một bệnh nguy hiểm và ‘ám ảnh’ rất nhiều phụ nữ. Cứ 10 phụ nữ trên 50 tuổi sống đến 80 và nếu không bị tử vong vì bệnh khác thì sẽ có 1 người mắc bệnh ung thư vú. Trước đây, khoảng 20% phụ nữ bị ung thư vú tử vong trong vòng 12 tháng, thì nay tỉ lệ sống sau 10 năm lên đến 83%. Đó là một tiến bộ ngoạn mục trong việc điều trị và phòng chống ung thư vú. Tuy nhiên, vẫn còn một số bệnh nhân, có thể lên đến 40%, không đáp ứng điều trị và hay bị tái phát.Vấn đề tái phát là một chủ đề nghiên cứu của rất nhiều nhóm khoa học trên thế giới.

Ung thư vú thường được chia thành hai nhóm chính: nhóm ở giai đoạn sớm và nhóm ở giai đoạn di căn. Đối với những phụ nữ mắc bệnh ung thư vú ở giai đoạn sớm (giai đoạn I-III), phác đồ điều trị mà các nước Âu Mĩ ứng dụng thường là điều trị bằng phẫu thuật, sau đó thường là xạ trị và hóa trị. Nhưng không phải bệnh nhân nào cũng đáp ứng điều trị. Câu hỏi đặt ra là tại sao các bệnh nhân không đáp ứng điều trị, và bằng cách nào có thể nhận dạng những bệnh nhân không đáp ứng (và những bệnh nhân đáp ứng điều trị). Câu trả lời nằm ở việc giải mã và ứng dụng di truyền học.

Một trong những tiến bộ quan trọng trong chuyên ngành ung thư học là di truyền học. Cần nói thêm rằng khoảng 25% những ca ung thư vú là do di truyền. Tuy nhiên, xác định những gene cụ thể có liên quan đến bệnh lí ung thư, kể cả ung thư vú, không phải là điều đơn giản. Trước đây, qua những phân tích phả hệ, các nhà khoa học đã phát hiện một số gene quan trọng như BRAC1 và BRAC2, nhưng các gene này giải thích chưa đầy 5% tất cả ca ung thư vú trên thế giới. Tuy nhiên, với sự tiến bộ của công nghệ di truyền như genome-wide association study và giải trình tự gene, các nhà khoa học đã phát hiện hơn 100 gene có liên quan đến ung thư vú. Một điều rất thú vị và quan trọng là những gene này cũng có liên quan đến xác suất bệnh nhân đáp ứng hay không đáp ứng điều trị.

Trong ung thư học, các nhà khoa học đã xây dựng một hồ sơ gene có tên là “Oncotype DX”. Hồ sơ gene Oncotype DX tổng hợp thông tin của 21 gene có liên quan đến nguy cơ tái phát hay không tái phát. Mỗi bệnh nhân có điểm Oncotype DX dao động từ 0 đến 100, với điểm càng thấp có nghĩa là nguy cơ tái phát thấp.

Quyết định điều trị dựa vào điểm của Oncotype DX. Nếu Oncotype DX có điểm thấp (từ 0 đến 10) thì không cần hoá trị, và nhóm nguy cơ thấp này chiếm khoảng 17% trong tổng số bệnh nhân. Nhóm với điểm Oncotype DX cao (từ 26 đến 100) có nguy cơ tái phát cao và do đó cần phải đi kèm với hóa trị; nhóm nguy cơ cao chiếm khoảng 15% trong tổng số bệnh nhân. Nhưng còn nhóm đa số (68%) có điểm từ 11 đến 25 (tức nhóm giữa) thì câu hỏi là có nên dùng hoá trị.

Để trả lời câu hỏi trên, các nhà nghiên cứu đã thực hiện làm một nghiên cứu khá tốn kém (gần 100 triệu USD) trên những bệnh nhân có hồ sơ Oncotype DX trong khoảng 11-25. Nghiên cứu này có tên là TAILORx, bao gồm gần 10.000 bệnh nhân với bệnh ung thư trong giai đoạn đầu (I-III). Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm I dùng hoá trị, nhóm II được điều trị bằng hormone. Các bệnh nhân được theo dõi gần 10 năm.

Kết quả nghiên cứu làm nhiều chuyên gia trong chuyên ngành ung thư học ngạc nhiên. Trong nhóm được điều trị bằng hormone, 94% còn sống sau 9 năm. Nhưng điều quan trọng hơn là trong nhóm hóa trị, cũng 94% còn sống sau 9 năm. Nói cách khác, hai nhóm hóa trị và hormone có tỉ lệ sống sót như nhau!

Ý nghĩa của kết quả trên rất quan trọng. Nó nói lên rằng có đến 85% bệnh nhân ung thư vú trong giai đoạn sớm (I-III) không cần hóa trị, mà chỉ dùng thuốc nội tiết (hormone). Dĩ nhiên, dùng hormone thì “dễ chịu” hơn nhiều so với hóa trị vốn có thể dẫn đến nhiều biến chứng cho bệnh nhân và làm suy giảm chất lượng cuộc sống. Kết quả trên cũng nói lên rằng trong nhiều năm qua, việc dùng hóa trị cho bệnh nhân là... không cần thiết!

Kết quả nghiên cứu còn là một minh chứng thuyết phục cho ý tưởng y học cá nhân hoá (personalized medicine). Ý tưởng y học cá nhân hoá phát biểu rằng mỗi bệnh nhân có một cơ cấu gene hoàn toàn đặc thù, không ai giống ai trên thế giới. Và, bởi vì nguy cơ mắc bệnh là một phần do tác động của gene và tương tác với môi trường, nên mỗi người có một nguy cơ mắc bệnh đặc thù. Nói cách khác, y học dựa vào phác đồ “một thuốc điều trị cho tất cả bệnh nhân” là không còn thích hợp trong thời đại di truyền học nữa. Ý tưởng y học cá nhân hoá là một lí tưởng, nhưng lí tưởng vẫn chưa đủ mà cần phải có chứng cứ khoa học. Công trình nghiên cứu này cung cấp một chứng cứ thuyết phục về việc sử dụng thông tin gene cho việc cá nhân hoá điều trị.

Trong tương lai, chúng ta có thể dự báo rằng sẽ có nhiều nghiên cứu tương tự cho các bệnh lí ung thư khác. Không chỉ ung thư, mà các bệnh lí mãn tính khác như tiểu đường, loãng xương, tim mạch, v.v. cũng sẽ tiến đến việc xác lập những hồ sơ gene cho cá nhân hoá điều trị. Viễn cảnh tương lai mà nhiều người trong khoa học “mơ tưởng” là mỗi chúng ta sẽ có một thẻ sinh học (biological card), giống như thẻ tín dụng, mà trong đó chứa tất cả thông tin về gene cho mỗi cá nhân. Khi đến phòng mạch hay vào bệnh viện, bác sĩ chỉ cần dùng máy tính để đọc thẻ sinh học, và sẽ ước tính được nguy cơ mắc bệnh và xác định nên dùng thuốc nào để tránh biến chứng. Viễn cảnh đó chưa xảy ra, nhưng với tiến bộ của khoa học, chúng ta có thể dự báo rằng sẽ xảy ra trong vòng 50 năm.

Tiến bộ khoa học thường nảy sinh nhiều câu hỏi mới. Một trong những câu hỏi là hiệu quả kinh tế của việc dùng gene trong điều trị bệnh ung thư. So sánh với chi phí điều trị và chất lượng cuộc sống, tôi nghĩ điều trị theo xu hướng cá nhân hoá có hiệu quả kinh tế. Hiện nay, chi phí phân tích một hồ sơ gene là khoảng 2.000 đến 3.000 USD, nhưng chi phí này sẽ giảm trong tương lai gần (và chỉ phân tích một lần). Do đó, chi ra 2.000-3.000 USD để xác định thuốc thích hợp, cải thiện chất lượng cuộc sống, và quan trọng hơn là kéo dài tuổi thọ là một “đầu tư” xứng đáng.

Kết quả này có thể áp dụng cho bệnh nhân Việt Nam? Tôi nghĩ là chưa. Lí do là vì phân bố các biến thể gene ở người Á châu chúng ta có thể rất khác với phân bố ở người Âu Mĩ. Giá trị tiên lượng của hồ sơ Oncotype DX ở bệnh nhân Việt Nam chưa được xác định. Tuy nhiên, tôi nghĩ đây cũng là cơ hội tuyệt vời để các nhà ung thư học Việt Nam thực hiện những nghiên cứu để (a) xác lập hồ sơ gene cho bệnh nhân Việt Nam; và (b) xác định mối liên quan giữa hồ sơ gene và đáp ứng thuốc cho bệnh nhân. Một nghiên cứu như thế sẽ giúp ích cho rất rất nhiều bệnh ung thư ở Việt Nam.